【公司治理】东航两飞机差三秒险相撞背后的管理问题

  10月11日,上海虹桥机场两飞机险互撞,当时两架飞机垂直距离仅19米,翼尖距13米,如果不是A320机长应变及时,果断拉升A320飞机,那么满载乘客和机组人员约500人的两架飞机就会发生碰撞!而39年前,在西班牙一机场,就是因为两架飞机在跑道相撞,造成583人丧生。

塔台管制员严重违规!

  10月14日,民航局通报“10·11”上海虹桥机场跑道入侵事件的初步调查情况,“东航两客机险相撞,是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重,属A类跑道入侵。”

  这不禁让人想起,2002年国航“4·15”韩国釜山空难事故,这起造成122人死亡的坠毁事故,其中一个原因同样是韩国釜山机场塔台指挥严重失误!

  据报道,在塔台管制上,一般都是由两个管制员一同工作,一条跑道有两个人管制,分为主班和副班,但是普遍情况下,主班负责通话,副班负责协调和监督,真正负责指挥的就是主班的一位工作人员。实际上,这同计算机管理领域的双机容错基本原理类似:两台工作机均为信息系统提供支持并互相监视对方的运行情况,或一台主机为工作机,另一台主机为备份机并监视工作机的运行情况,一旦一台主机出现异常时另一主机(或备份机)则主动接管。

  根据概率原理,一台主机失败的可能性是10%,两台主机同时失败的概率是10%×10%=1%。塔台设置两个管制员一同工作,其目的就是在互补监督当中避免出错。而且,人同机器不同,机器出错往往有不确定性,人出现错误往往有规律可循,或者是某个人有先天短板,或者是忙中出错、或者精神情绪有问题才出错,而作为岗位的“补位者”往往是距离该岗位最近的同事或管理者,他们更容易起到“旁观者清”且有的放矢的“补位作用”。

  但是,为什么在“10·11”上海虹桥机场跑道入侵事件中,塔台管制员没有起到“补位监督作用”呢?

  一位自称是虹桥机场管制员的网友发布微博称:随着我国民航的快速发展,在一条条新航线不断开辟、航班量不断增加、航空公司赚的盆满钵满的时候,在一线奋战的管制员担负着越来越大甚至超负荷的工作压力。

   “对于跑道指挥航空器的监管,第一是未留间隔,第二是航路的间隔,管制员每天要做的事情就是为这些航路之间配备规定的安全的间隔。现在我们的跑道是既有落地飞机,又有起飞飞机,在这种情况下,管制员指挥的难度就加大了,在两个落地的飞机之间一个合适的间隔去判断是不是能够起飞一个飞机,这就是管制员每天要做的,要通过间隔判断,要去计算。因为空中飞机运动过程中是一个动态的,他的速度各方面都是有变化的,还要按照规定的间隔标准去配备安全间隔,塔台在每天的工作当中主要承受的压力来自于这个。”

  虽说管制员“配备安全间隔”需要计算,但是这种计算都有固定的套路和流程,所以我们可以理解为,管制员这种工作的特点是:技术难度不太高但劳动强度高!

  管制员要通过电脑屏幕查看天上和地面的每一架飞机的状态,再通过无线电通讯向飞行员发布指令,一个管制员要同时指挥屏幕上密密麻麻的多架飞机,正因为这种劳动强度很高,所以一般都是工作一两个小时就换岗休息一下。

  劳动强度很高,就意味着“忙中出错”的概率比较高,所以从管理机制来讲,就是要降低劳动强度避免忙中出错。但是,有媒体描述,目前空管人员发放工资的标准有一部分是按照小时数发放,每个月超过125小时就封顶了。从某个角度来讲,125小时应该是空管人员的劳动强度的较大值。但是,实际上有空管人员向媒体透露有的地方管制员每月的工作时间甚至高达150小时~180小时

  除了塔台空管人员受客观因素(如劳动强度过大乃至超负荷外),有资料披露,对近些年的安全事故发生的记录分析得知,新晋管制员发生失误的几率要远高于工作经验丰富的老职员。当80后已经成为管制队伍的生力军,我们更应该与时俱进地针对新老问题,拿出更好的对策。 

  严重事故和低级错误是双胞胎

  塔台管制员忙中出错、疲劳出错或者能力不足出错,可能是此次两飞机险相撞的主要原因,但此事件的导火索还有一个“低级错误”。即通报还提到,330机组存在SOP的问题(Standard Operating Procedure,即标准作业程序),观察不周,不按规定关闭了应答机。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查,没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令,加速穿越,避免了两机相撞,暴露了训练上的问题。

  撇开众多看似深奥的专业术语,“关闭了应答机”、“没有交叉检查,没有互相证实”都是非常致命的低级失误,对于受过训练的飞行机组人员来讲,“交叉检查,互相证实”应该是机组人员的生理本能反应!

  套用一句名言,成功的方法各有不同,犯下低级错误的方式却基本相同。2002年国航“4·15”韩国釜山空难事故中,事故调查委员会在对韩国釜山金海国际机场塔台空军管制员朴俊英质询的环节中发现,朴俊英既没有将前8架飞机因天气原因改降其它机场的信息通报给事发航班CA129机组,也没有像提醒前面的韩国航班一样提醒CA129航班注意北面有山,同时还犯下一个低级的致命错误:没有要求驾驶员对管制员的指令重新复诵。朴俊英表示,他认为机组已经理解了他的指令,所以没有必要要求驾驶员复诵。”

  如杰克·韦尔奇所说:“管理就是沟通、沟通再沟通”!从某个角度讲沟通就是管理的核心。而防止沟通出现错误的一个基本方法就是“沟通指令复核化”。 

  美国质量管理大师威廉·戴明指出:“85%以上的质量问题和浪费是由系统原因造成的,只有15%是具体岗位上的问题造成的。”“系统原理”、“系统原因”给人感觉好像有点抽象,我们可以通俗地理解,不同部门能够有效协调而不是各自为政,而各个部门有效协调,同样需要在岗位责任制的基础上,实现“岗位责任化”和“沟通指令复核化”。  

  塔台指挥严重失误背后的管理层问题 

  正如有关专家所述,即便属于塔台管制员的指挥失误,也不完全是当班管制员一两个人的问题,而是牵扯空管员培训、绩效导向、疲劳管理、运行规则、安全文化、管理体制等方面的问题。

  这里认为,在飞机飞行的安全管理上,往往不缺对策,缺的是对策的有效执行,反过来讲,对策、制度没有有效执行,很大程度是管理层的责任。

  稻盛和夫临危受命拯救已经申请破产保护的日航公司,用他的话说,去日航的一个重要工作,就是跟那些“牛哄哄”的官僚打交道。对于这些“官僚”的管理层,稻盛先生的评价是“这些人学历都很高,都有着很不错的简历,也都很聪明。可就是与现场隔膜,没有在工作中养成头拱地做事的习惯和性格,极度缺乏经营意识”。

  我们知道,安全事故从本质上讲就是“管理质量缺陷扩大化”。按照海因里希法则,1 起严重事故背后有29 次轻微事故、300 起未遂先兆以及1000 起事故隐患。从另外一个角度讲,业界统计质量缺陷损失占企业营收 15%~25%,而中国制造业平均利润只有5%。实际上,事故隐患从某个角度来讲就是质量缺陷,也就是说,如果管理者既能下沉到一线又能看懂财务报表,管理者不但能发现管理质量缺陷,同时能发现事故隐患。稻盛和夫迫使日航公司这些“牛哄哄”官僚面对现实的一个具体做法就是强制要求:“不用数字掌握现场状况就无法经营”、“经营的要诀是销售最大化、费用最小化,每位领导人必须率先实行这个原则”、“领导人必须具备值得部下尊敬的优秀品格,同时必须具备无论环境如何变化都要实现既定目标的坚强意志和燃烧般的热情”等。

  在财务数字面前,如果大部分管理者都能先知先觉,管理质量缺陷(包括事故隐患)就会第一时间被发现、被公开,同时也会被扼杀于萌芽当中。造成520人罹难的1985年“8·12”日航波音747客机失事事故,是日本航空史上的空前灾难,事故主要原因竟然是该飞机的飞行时间远远超过飞机维修方案所允许的飞行时间,飞机维修竟然也采用“单排铆钉”而不是“双排铆钉”这个更为安全的方案。

  这绝对不是一线维修员工的问题,而是整个管理体系严重扭曲的结果。这种性质的事故发生,其维修方案绝对不是几个一线维修工人所能决定的。虽然说,日航公司连续二十多年巨额亏损,同1985年发生“8·12”空难这一起事故并没有必然联系,但回顾这些问题,我们一斑窥豹地推断,以“严谨”著称日本产业工人,他们的工作态度已经被日本航空公司官僚氛围所窒息,否则飞机检修不可能存在这么多工作漏洞。

  在稻盛先生接手日本航空公司以后,稻盛和夫先生以“一线现场有神灵”的工作态度,以身作则地下沉到一线现场,以服务一线现场工作为核心,检验并倒逼整个组织各个层次服务一线现场的成效,从而打破官僚窒息氛围。实践证明,二十年来一直被日本政府以各种方法来拯救,但却最终回天无力并成为日本战后最大非金融破产案主角的日本航空公司,在这种病入膏肓的背景下,稻盛和夫竟然在短短3个月内扭亏为盈。

  那么,如果这种“一线现场有神灵”的精神能有效贯彻到日本航空的各个角落,“8·12”空难的惨祸是不是就不会发生了?答案是肯定的,因为在各种事故征兆出现之前,充满活力的一线员工已经排除了各种事故隐患。例如,稻盛和夫接手日航一段时间后,除了航线航班,在飞机维修和机场的各个部门,也尽可能把组织划分为一个个小集体,以便于对它们的费用实施精细的管理。有关费用明细,小组人员都要掌握,大家出点子、出智慧,为消除浪费、提高效率而努力,全员都投入经营改善的活动中去。

  因为管理层的观念发生了根本性的变化,“大家出点子、出智慧,为消除浪费、提高效率而努力”的氛围就真正形成了良性循环。 

  所以,传言上海虹桥机场塔台所有领导已被就地免职,是极为正确的决断,这不是以正视听,而是管理层有极大可能没有深入一线,让小隐患变成了大问题。

(作者为海南雷神安全科学研究院副院长)

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